1 -  نام و نام خانوادگی:

2 -  تاریخ و ساعت حضور:

3 -  نام بخش:

4 -  علت مراجعه:

5 -  نام پزشک:

6 -  شماره تلفن:

7 -  جنسیت؟

8 -  اولین بار است که به مرکز آوان مراجعه می کنید؟ *

9 -  از نظر شما کدام ویژگی مرکز پیشرفته پزشکی آوان مهمتر است؟ *

10 -  کدامیک از ویژگی های آوان به عنوان اولین مرکز پیشرفته پزشکی در ایران برای شما مهمتر است؟ *

11 -  راهنمایی و ارائه اطلاعات صحیح جهت دریافت نوبت *

12 -  پاسخگوئی و متانت پرسنل بخش پذیرش مرکزی *

13 -  مدت زمان انتظار جهت دریافت خدمت *

14 -  رسیدگی و گذاشتن وقت کافی برای بیمار توسط پزشک *

15 -  رعایت عدم ویزیت همزمان چند بیمار *

16 -  کافی بودن تعداد پزشکان عمومی یا متخصص *

17 -  رعایت حریم خصوصی *

18 -  نحوه برخورد و پاسخگویی مناسب منشی پزشک *

19 -  رعایت وقت و نوبت *

20 -  فضا و امکانات رفاهی و درمانی *

21 -  نظافت و تمیزی مرکز آوان *

22 -  هزینه های دریافتی جهت ارائه خدمات *

23 -  بطور کلی به نحوه و میزان خدمات دهی مرکز آوان چه نمره ای می دهید؟ *

24 -  معرفی مرکز آوان به دیگران جهت انجام خدمات درمانی *

25 -  نظرات، پیشنهادات و انتقادات :